עניינה של תביעה כספית זו הינה גובה הפיצוי לו זכאי התובע מכוח פוליסה לביטוח תאונות אישיות שהוציאה הנתבעת לתלמידיםבמוסדות החינוך.
התובע, יליד 29.4.1991, היה תלמיד בישיבת תורת חיים באשקלון במועדים הנוגעים לתובענה.
נסיבות האירוע תוארו בסעיף 6 לכתב התביעה: "
בתאריך 29.10.2007, בשעה 22:30 לערך, נפגע התובע ממקל שנזרק לעבר עינו" (להלן- "התאונה"). התובע אושפז בבית החולים תל השומר מיום 30.10.2007 ועד 8.11.2007 ונותח במהלך האשפוז בעינו.
לאחר הגשת התביעה, ביום 23.2.2012, שילמה הנתבעת סך של 24,050 ש"ח לתובע בגין תגמולי ביטוח לפי נכות בשיעור 5%. עיקר המחלוקת הינה בעניין שיעור הנכות ובהתאם גובה תגמולי הביטוח וכן תגמולי ביטוח בגין ימי האשפוז.
חוות הדעת הרפואיות
בחוות דעת בתחום רפואת העיניים שהוגשה מטעם התובע, העריך המומחה, ד"ר יעקב רוזנמן, כי בעקבות התאונה נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור 10% בגין צניחת עפעף חלקית חד צדדי, 5% נכות צמיתה בגין עכירויות בזגוגית בצורה בינונית וכן 5% נכות צמיתה בגין דלקת ברשתית (ובסך הכל נכות משוקללת בשיעור 18.77%). לעומתו, בחוות דעת שהוגשה מטעם הנתבעת, ד"ר ליפשיץ, העריך כי בעקבות התאונה נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור 5% בגין עכירות בזגוגית.
לאור הפערים בין המומחים מטעם הצדדים, מונתה מומחית מטעם בית המשפט בתחום רפואת העיניים, פרופ' ענת לבנשטיין. המומחית פירטה בחוות הדעת כי התובע עבר חבלה בעין שמאל, עבר התפתחות קרע ענק ולמרות שלתובע רשתית עם שינויים שיכולים להתאים לקוצר ראייה, וכי לא ניתן לשלול שנגרם מחבלה. המומחית הוסיפה, כי כעת הרשתית צמודה, הראייה טובה והעין שקטה ויש לתובע עכירות קלה בזגוגית. המומחית העריכה כי בעקבות התאונה נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור5% בגין עכירות קלה בזגוגית.
חרף שאלות הבהרה ששלח התובע, לא שינתה המומחית מקביעתה בנוגע לנכות הצמיתה.
בתובענה נזיקית בהליך נוסף המתנהל בבית משפט זה, ת.א 17377-04-10, מונתה ד"ר סוזי רונן כמומחית מטעם בית המשפט בתחום רפואת העיניים והעריכה בחוות דעתה, כי נותרה לתובע נכות צמיתה בשיעור 5% בגין עכירות בזגוגית וכן כי נותרה נכות בשיעור 5% בגין קרע ברשתית. התובע עתר להגשת חוות הדעת של ד"ר סוזי רונן כראייה מטעמו בתובענה זו, ובקשתו התקבלה באופן חלקי. התאפשר לתובע להגיש את חוות דעתה של ד"ר סוזי רונן רק ביחס לשאלות ההבהרה, כך שבפני בית המשפט תונח תשתית מלאה לתשובותיה של פרופ' לבנשטיין, שכן לא היתה מניעה כי תוצג למומחית שמונתה מטעם בית המשפט בהליך זה.
טענות התובע בתמצית
לטענת התובע, הנתבעת לא שילמה תגמולי ביטוח בגין ימי האשפוז. נטען כי בהתאם לסעיף 2א4 לפוליסה, נקבעו תגמולי ביטוח בגין כל יום אשפוז בסך של 127.86 ש"ח לכל יום אשפוז.
בנוגע לנכות הרפואית טען התובע, כי הקרע ברשתית שנמצא בבדיקת המומחית פרופ' לבנשטיין, מצדיק נכות נוספת בשיעור 5% לפחות, כפי שקבע המומחה מטעם התובע, ד"ר רוזנמן.
עוד טען התובע, כי המועד לתשלום תגמולי ביטוח וריבית לפי סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981, הינו במקרה של נכות, תוך 30 ימים לאחר קביעת אחוזי הנכות וכן פיצוי חודשי תוך 3 ימים מיום תקופת הזכאות לתשלום על פי הפוליסה ובלבד שהומצאו במועד האסמכתאות לזכאות. לפיכך היה על הנתבעת לשלם לתובע תגמולי ביטוח לפי 5% שלא היו שנויים במחלוקת, עד ליום 2.4.2011, 30 ימים לאחר חוות הדעת של ד"ר ליפשיץ ואולם בפועל שולמו תגמולי הביטוח ביום 23.2.2012. בנוסף טען, כי היה על הנתבעת לשלם עבור 10 ימי אשפוז.
התובע טען כי סכום תגמולי הביטוח בהתאם לנכות בשיעור 5% הינו 23,195 ש"ח. בנוסף טען, כי שיעור תגמולי ביטוח לפי 5% נכות בגין נזק לרשתית הינו בסך של 21,567 ש"ח. כן טען, כי תגמולי הביטוח בגין ימי האשפוז בתוספת שילוש ריבית הינו בסך של 1,840 ש"ח. לפיכך טוען התובע לתשלום 33,457 ש"ח (לאחר ניכוי תגמולי הביטוח ששולמו ביום 23.2.2012).
לטענת התובע, היה על הנתבעת לשאת בהוצאותיו לרבות אגרת התביעה ועלות חוות הדעת. נטען, כי פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמיד הינה פוליסה סוציאלית, ולא בכדי נקבע בפוליסה כי חברת הביטוח תמנה מומחה מטעמה ועל חשבונה לקביעת אחוזי הנכות. התובע טען, כי פנה אל התובעת זמן רב לפני הגשת התביעה אך היא נמנעה לבודקו באמצעות מומחה מטעמה ועל כן הוא נאלץ לפנות למומחה מטעמו.
טענות הנתבעת בתמצית
מנגד טוענת הנתבעת, כי מששולמו לתובע תגמולי ביטוח בגין נכות בשיעור 5%, אין מקום לפיצוי נוסף. הנתבעת הוסיפה כי בבדיקת המומחה מטעמה, ד"ר ליפשיץ, מצא המומחה כי אין צניחה של העפעף וכי הרשתית צמודה ובהיקפה. אף המומחית מטעם בית המשפט, פרופ' לבנשטיין, מצאה כי הרשתית של התובע צמודה ואין צניחה של העפעף ומשכך לטענת הנתבעת אין לקבל את טענת התובע לפיה יש לפצותו בגין 5% נכות נוספים עקב היפרדות או קרע ברשתית.
לטענת הנתבעת חוות הדעת של פרופ' לבנשטיין היא המכריעה והרלוונטית בהליך זה. חוות הדעת של ד"ר סוזי רונן אשר ניתנה בהליך נוסף בבית משפט זה כאמור, עמדה בפני המומחית פרופ' לבנשטיין והיא אף השיבה לשאלות הבהרה ששלח התובע. לאור תשובותיה של המומחית פרופ' לבנשטיין, עולה כי הסיכויים שהתובע יסבול בעתיד מהיפרדות רישתית קלושים וכי אף אם יתרחש הדבר, אין בכך כדי לשנות את אחוזי הנכות. עוד נטען כי בהתאם לתשובות המומחית, פרופ' לבנשטיין, ככל שעובר הזמן, הסיכויים להיפרדות רשתית הופכים נמוכים.
הנתבעת הוסיפה כי ד"ר סוזי רונן לא העניקה נכות בגין היפרדות או קרע ברשתית, אלא בגין דלקת ברשתית.